zwiń
Łódzk.2015.5516 w/s określenia wzorów formularzy informacji... Wersja od:

UCHWAŁA Nr XVIII/119/15

RADY MIEJSKIEJ W PODDĘBICACH

z dnia 30 listopada 2015 r.

w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych

Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 8, art. 40 ust. 1 i art. 41 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz.U. z 2015 r. poz. 1515), art. 6 ust. 13 ustawy z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz.U. z 2014 r. poz. 849, z 2015 r. poz. 528, poz. 699, poz. 774, poz. 1045,  poz. 1283, poz. 1777), art. 6a ust.  11 ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz.U. z 2013 r. poz. 1381, z 2014 r. poz. 40, z 2015 r. poz. 1045) oraz art. 6 ust.  9 ustawy z dnia 30 października 2002 roku o podatku leśnym (Dz.U. z 2013 r. poz. 465, z 2015 r. poz. 1045) uchwala się, co następuje:

§1. 1. Określa się wzory formularzy:

1) informacji o nieruchomościach i obiektach budowlanych dla osób fizycznych oznaczonej symbolem IN-1;

2) deklaracji na podatek od nieruchomości dla  osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek niemających osobowości prawnej, jednostek organizacyjnych Agencji Własności Rolnej Skarbu Państwa, a także jednostek organizacyjnych Państwowego Gospodarstwa Leśnego Lasy Państwowe oznaczonej symbolem DN-1;

3) informacji o gruntach dla osób fizycznych oznaczonej symbolem IR-1;

4) deklaracji na podatek rolny dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych, w tym spółek, nieposiadających osobowości prawnej, jednostek organizacyjnych Agencji Własności Rolnej Skarbu Państwa, a także jednostek organizacyjnych Lasów Państwowych oznaczonej symbolem DR-1;

5) informacji o lasach dla osób fizycznych oznaczonej symbolem IL-1;

6) deklaracji na podatek leśny dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych, w tym spółek, nieposiadających osobowości prawnej, jednostek organizacyjnych Lasów Państwowych, a także jednostek organizacyjnych Agencji Własności Rolnej Skarbu Państwa oznaczonej symbolem DL-1.

2. Wzory formularzy, o których mowa w ust.1, stanowią załączniki od nr 1 do nr 6 niniejszej uchwały.

§2. Wykonanie uchwały powierza się Burmistrzowi Poddębic.

§3. Traci moc uchwała Nr XLII/247/13 Rady Miejskiej w Poddębicach z dnia 28 października 2013 r. w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych (Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego z 2013 r. poz. 5040).

§4. Uchwała podlega ogłoszeniu na  tablicy ogłoszeń Urzędu Miejskiego w  Poddębicach i  w Dzienniku Urzędowym Województwa Łódzkiego.

§5. Uchwała wchodzi w  życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w  Dzienniku Urzędowym Województwa Łódzkiego z mocą obowiązującą od dnia 1 stycznia 2016 roku.

Przewodniczący Rady Miejskiej

Paweł Gogulski

ZAŁĄCZNIK Nr 1 do Uchwały Nr XVIII/119/15

Rady Miejskiej w Poddębicach

z dnia 30 listopada 2015 r.

1.Numer telefonu kontaktowego

….........................................................................................

IN – 1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI
na 

2. Rok

...........................................

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz.U. z 2014 r. poz. 849 ze zm.).
Składający Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego.
Termin składania: W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzenia mającego wpływ na wysokość podatku.
Miejsce składania: Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowani
A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI

3. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego

Burmistrz Poddębic Adres: 99-200 Poddębice, ul. Łódzka 17/21

B. DANE SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ
B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

4. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwy kwadrat)

□ 1. właściciel □ 2. współwłaściciel □ 3. posiadacz samoistny □ 4. współposiadacz samoistny ◘ 5. użytkownik wieczysty

□ 6. współużytkownik wieczysty □ 7. posiadacz zależny (np. dzierżawca, najemca) □ 8. współposiadacz zależny (np. dzierżawca, najemca)

5. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz identyfikator/y działek, budynków, lokali ( Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości )

6. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości)

7. Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię
8. Imię ojca, imię matki
9. PESEL w przypadku podatników będących osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL nieprowadzących działalności gospodarczej lub nie będących zarejestrowanymi podatnikami podatków od towarów i usług

10. NIP w przypadku pozostałych podmiotów podlegających obowiązkowi

ewidencyjnemu

B.2 ADRES ZAMIESZKANIA
11. Kraj 12. Województwo 13. Powiat
14. Gmina 15. Ulica 16. Numer domu / Numer lokalu
17. Miejscowość 18. Kod pocztowy 19. Poczta
B.3 DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA LUB WSPÓŁPOSIADACZA NIERUCHOMOŚCI (wypełnia się jedynie w przypadku wspólnego składania informacji)
20. Nazwisko, pierwsze imię drugie imię
21. Imię ojca, imię matki
22. PESEL w przypadku podatników będących osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL nieprowadzących działalności gospodarczej lub nie będących zarejestrowanymi podatnikami podatków od towarów i usług

23. NIP w przypadku pozostałych podmiotów podlegających obowiązkowi ewidencyjnemu

24. Kraj 25. Województwo 26. Powiat
27. Gmina 28. Ulica 29. Numer domu / Numer lokalu
30. Miejscowość 31. Kod pocztowy 32. Poczta
C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA INFORMACJI

33. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę)

□ 1. informacja składana po raz pierwszy na dany rok □ 2. korekta uprzednio złożonej informacji (wykazu)

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyjątkiem zwolnionych)
D.1 POWIERZCHNIA GRUNTÓW ( Uwaga! Wykazujemy z dokładnością do 1 m kw.)
1. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków

34.

.............................................. m2

2. pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub wodami powierzchniowymi płynącymi jezior i zbiorników sztucznych

35.

….......................................... ha

3. pozostałe grunty, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego

36.

.............................................. m2

4. niezabudowanych objętych obszarem rewitalizacji, o którym mowa w ustawie z dnia 9 października 2015 r. o rewitalizacji (Dz.U. poz. 1777), i położonych na terenach, dla których miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego przewiduje przeznaczenie pod zabudowę mieszkaniową, usługową albo zabudowę o przeznaczeniu mieszanym obejmującym wyłącznie te rodzaje zabudowy, jeżeli od dnia wejścia w życie tego planu w odniesieniu do tych gruntów upłynął okres 4 lat, a w tym czasie nie zakończono budowy zgodnie z przepisami prawa budowlanego

37.

.............................................. m2

5. nieużytki

38.

.............................................. m²

D.2 POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI (*)

* Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną, po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe. Powierzchnię pomieszczeń lub ich części kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m zalicza się w 100 %, od 1,40 - 2,20 m zalicza się w 50%, a jeżeli wysokość jest mniejsza niż 1,40 m, powierzchnię tę pomija się.

1. mieszkalnych - ogółem

39.

.............................................. m 2

w tym kondygnacji o wysokości: - od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

40.

.............................................. m2

- powyżej 2,20 m

41.

.............................................. m2

2. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od budynków mieszkalnych lub ich części zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej - ogółem

42.

.............................................. m 2

w tym kondygnacji

o wysokości:

- od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

43.

.............................................. m2

- powyżej 2,20 m

44.

.............................................. m2

3. zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym - ogółem

45.

.............................................. m 2

w tym kondygnacji

o wysokości:

- od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

46.

.............................................. m2

- powyżej 2,20 m

47.

.............................................. m2

4. związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń - ogółem

48.

.............................................. m 2

w tym kondygnacji

o wysokości:

- od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

49.

.............................................. m2

- powyżej 2,20 m

50.

.............................................. m2

5. pozostałych, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego - ogółem

51.

.............................................. m 2

w tym kondygnacji

o wysokości:

- od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

52.

.............................................. m2

- powyżej 2,20 m

53.

.............................................. m2

D.3 WARTOŚCI BUDOWLI LUB ICH CZĘŚCI
1. budowle lub ich części związane z prowadzeniem działalności gospodarczej według procentowej ich wartości (wartość, o której mowa w przepisach o podatkach dochodowych)

54.

…................................. , ...... zł

2. budowle lub ich części związane z prowadzeniem działalności gospodarczej w zakresie wytwarzania przesyłania i dystrybucji energii geotermalnej oraz zbiorowym zaopatrzeniem w wodę i zbiorowym odprowadzaniem ścieków (wartość, o której mowa w przepisach o podatkach dochodowych)

55.

..................................... , ...... zł

E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH
1. budynki gospodarcze lub ich części położone na gruntach gospodarstw rolnych służące wyłącznie działalności rolniczej

56.

.............................................. m2

2. inne (podać rodzaj, powierzchnię gruntów, budynków, budowli zwolnionych oraz przepis prawa z którego wynika zwolnienie)

57.

..............................................

F. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO ORAZ WSPÓŁWŁAŚCICIELA LUB WSPÓŁPOSIADACZA NIERUCHOMOŚCI (niepotrzebne skreślić)

Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z rzeczywistością.

58. Imię i nazwisko 59. Imię i nazwisko współwłaściciela lub współposiadacza nieruchomości
60. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 61. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)
62. Podpis składającego / osoby reprezentującej składającego 63. Podpis współwłaściciela lub współposiadacza nieruchomości
G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO
64. Uwagi organu podatkowego
65. Identyfikator przyjmującego formularz 66. Podpis przyjmującego formularz

ZAŁĄCZNIK Nr 2 do Uchwały Nr XVIII/119/15

Rady Miejskiej w Poddębicach

z dnia 30 listopada 2015 r.

1.Numer telefonu kontaktowego

.....................................................................................

DN – 1 DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI
na

2. Rok

…............................................................

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz.U. z 2014 r. poz. 849 ze zm.).
Składający: Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub z spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej, z wyjątkiem osób tworzących wspólnotę mieszkaniową.
Termin składania: Do dnia 31 stycznia każdego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od dnia zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku.
Miejsce składania: Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania.
A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI

3. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego

Burmistrz Poddębic

Adres: 99-200 Poddębice, ul. Łódzka 17/21

B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
* - dotyczy podmiotów podlegających obowiązkowi ewidencyjnemu ** - dotyczy składających deklarację będących osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL, nieprowadzących działalności gospodarczej lub niebędących zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług
B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwy kwadrat)

□ 1. osoba fizyczna □ 2. osoba prawna □ 3. jednostka organizacyjna □ 4. spółka nie mająca osobowości prawnej

5. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwy kwadrat)

□ 1. właściciel □ 2. współwłaściciel □ 3. posiadacz samoistny □ 4. współposiadacz samoistny □ 5. użytkownik wieczysty

□ 6. współużytkownik wieczysty □ 7. posiadacz zależny (np. dzierżawca, najemca) □ 8. współposiadacz zależny (np. dzierżawca, najemca)

6. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz identyfikator/y działek, budynków, lokali ( Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości )
7. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości )
8. Nazwa pełna * / Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię**
9. Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki, data urodzenia **
10.PESEL** 11. NIP*
B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**
12. Kraj 13. Województwo 14. Powiat
15. Gmina 16. Ulica 17. Numer domu / Numer lokalu
18. Miejscowość 19. Kod pocztowy 20. Poczta
C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI

21. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę)

□ 1. deklaracja na dany rok

□ 2. korekta deklaracji rocznej

□ 3. wygaśnięcie obowiązku podatkowego

□ 4. powstanie obowiązku podatkowego w trakcie roku

□ 5. zmiana miejsca zamieszkania lub siedziby

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyjątkiem zwolnionych)
Wyszczególnienie Podstawa opodatkowania Stawka podatku w zł,gr

Kwota podatku

w zł,gr

D.1 POWIERZCHNIA GRUNTÓW
1. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków

22.

.....................m2

23.

.................,.......

24.

..................,.......

2. pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub wodami powierzchniowymi płynącymi jezior i zbiorników sztucznych

25.

.................... ha

26.

.................,.......

27.

..................,.......

3. pozostałe grunty, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego

28.

.................... m2

29.

.................,.......

30.

..................,.......

4. niezabudowanych objętych obszarem rewitalizacji, o którym mowa

w ustawie z dnia 9 października 2015 r. o rewitalizacji (Dz.U. poz. 1777), i położonych na terenach, dla których miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego przewiduje przeznaczenie pod zabudowę mieszkaniową, usługową albo zabudowę o przeznaczeniu mieszanym obejmującym wyłącznie te rodzaje zabudowy, jeżeli od dnia wejścia w życie tego planu w odniesieniu do tych gruntów upłynął okres 4 lat, a w tym czasie nie zakończono budowy zgodnie z przepisami prawa budowlanego

31.

.................... m2

32.

.................,.......

33.

..................,.......

5. nieużytki

34.

................... m2

35.

.................,.......

36.

..................,.......

D.2 POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI (***)

***) Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną, po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe. Powierzchnię pomieszczeń lub ich części kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m zalicza się w 100 %, od 1,40 - 2,20 m zalicza się w 50%, a jeżeli wysokość jest mniejsza niż 1,40 m, powierzchnię tę pomija się.

1. mieszkalnych - ogółem

37.

................... m2

38.

.................,.......

39.

...................,.......

w tym kondygnacji o wysokości: - od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

40.

................... m2

- powyżej 2,20 m

41.

................... m2

2. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz

od budynków mieszkalnych lub ich części zajętych na prowadzenie

działalności gospodarczej - ogółem

42.

................... m2

43.

.................,.......

44.

...................,.......

w tym kondygnacji o wysokości: - od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

45.

................... m2

- powyżej 2,20 m

46.

................... m2

3. zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym - ogółem

47.

................... m2

48.

.................,.......

49.

...................,.......

w tym kondygnacji o wysokości: - od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

50.

................... m2

- powyżej 2,20 m

51.

................... m2

4. związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu

przepisów o działalności leczniczej, zajętych przez podmioty

udzielające tych świadczeń - ogółem

52.

................... m2

53.

.................,.......

54.

...................,.......

w tym kondygnacji o wysokości: - od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

55.

................... m2

- powyżej 2,20 m

56.

................... m2

5. pozostałych, w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego - ogółem

57.

................... m2

58.

.................,.......

59.

...................,.......

w tym kondygnacji o wysokości: - od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

60.

................... m2

- powyżej 2,20 m

61.

................... m2

D.3 WARTOŚĆ BUDOWLI LUB ICH CZĘŚCI (związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej)
1. budowle lub ich części związane z prowadzeniem działalności gospodarczej według procentowej ich wartości (wartość, o której mowa w przepisach o podatkach dochodowych)

62.

...............,...... zł

63.

.................,.......

64.

...................,.......

2. budowle lub ich części związane z prowadzeniem działalności gospodarczej w zakresie wytwarzania przesyłania i dystrybucji energii geotermalnej oraz zbiorowym zaopatrzeniem w wodę i zbiorowym odprowadzaniem ścieków (wartość, o której mowa w przepisach o podatkach dochodowych)

65.

...............,...... zł

66.

................,......

67.

...................,.......

E. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU

Kwota należnego podatku do zapłaty (****)

Suma kwot z kol. D

68.

...................,.......

F. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH

(podać powierzchnię bądź wartość budowli przedmiotów zwolnionych, stawkę podatku, jaką byłby objęty dany przedmiot, gdyby podlegał opodatkowaniu, łączną kwotę podatku oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie)

G. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO

(niepotrzebne skreślić)

Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z rzeczywistością

69. Imię 70. Nazwisko
71. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 72. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego
H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO
73. Uwagi organu podatkowego
74. Identyfikator przyjmującego formularz 75. Podpis przyjmującego formularz

**** ) Zgodnie z art. 63 § 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku – Ordynacja podatkowa ( Dz.U. z 2015 r. poz. 613 ze zm.), podstawy opodatkowania, kwoty podatku, odsetki za zwłokę, opłaty prolongacyjne, oprocentowanie nadpłat oraz wynagrodzenia przysługujące płatnikom zaokrągla się do pełnych złotych, w ten sposób, że końcówki kwot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się, a końcówki kwot wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych złotych.

Pouczenie:

Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2014 r. poz. 1619 ze zm.)

ZAŁĄCZNIK Nr 3 do Uchwały Nr XVIII/119/15

Rady Miejskiej w Poddębicach

z dnia 30 listopada 2015 r.

1. Numer telefonu kontaktowego

......................................................................................................................

IR – 1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU ROLNEGO
na

2. Rok

…...............................................

Podstawa prawna:. Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz. U. z 2013 r. poz. 1381 ze zm.)
Składający: Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego.
Termin składania: W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku.
Miejsce składania: Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów
A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI
3. Burmistrz Poddębic Adres: 99-200 Poddębice, ul. Łódzka 17/21
B. DANE SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ
B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

4. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę)

□ 1. właściciel □ 2. współwłaściciel □ 3. posiadacz samoistny □ 4. współposiadacz samoistny □ 5. użytkownik wieczysty

□ 6. współużytkownik wieczysty □ 7. posiadacz zależny (np. dzierżawca) □ 8. współposiadacz zależny (np. dzierżawca)

5. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz identyfikator/y działek (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości)
6. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości)
7. Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię
8. Imię ojca, imię matki
9. PESEL w przypadku podatników będących osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL nieprowadzących działalności gospodarczej lub nie będących zarejestrowanymi podatnikami podatków od towarów i usług 10. NIP w przypadku pozostałych podmiotów podlegających obowiązkowi ewidencyjnemu
B.2 ADRES ZAMIESZKANIA
11. Kraj 12. Województwo 13. Powiat
14. Gmina 15. Ulica 16. Numer domu / Numer lokalu
17. Miejscowość 18. Kod pocztowy 19. Poczta

B.3 DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA LUB WSPÓŁPOSIADACZA

(wypełnia się jedynie w przypadku wspólnego składania informacji)

20. Nazwisko, pierwsze imię drugie imię
21. Imię ojca, imię matki
22. PESEL w przypadku podatników będących osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL nieprowadzących działalności gospodarczej lub nie będących zarejestrowanymi podatnikami podatków od towarów i usług 23. NIP w przypadku pozostałych podmiotów podlegających obowiązkowi ewidencyjnemu
24. Kraj 25 Województwo 26. Powiat
27. Gmina 28. Ulica 29. Numer domu / Numer lokalu
30. Miejscowość 31. Kod pocztowy 32. Poczta
C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA INFORMACJI

33. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę)

□ 1. informacja składana po raz pierwszy na dany rok □ 2. korekta uprzednio złożonej informacji

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (włącznie ze zwolnionymi)
Klasy użytków wynikające z ewidencji gruntów i budynków Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych z dokładnością do 1m kw.
w miejscowości w miejscowości w miejscowości
Grunty orne
I
II
IIIa
IIIb
IVa
IVb
V
VI
VIz
Sady na gruntach ornych
I
II
IIIa
IIIb
IVa
IVb
V
VI
Sady na łąkach i pastwiskach
I
II
III
IV
V
VI
Łąki i pastwiska
I
II
III
IV
V
VI
VIz
Grunty orne zabudowane
I
II
IIIa
IIIb
IVa
IVb
V
VI
Grunty zabudowane na łąkach i pastwiskach
I
II
III
IV
V
VI
Grunty pod stawami
a) zarybione łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem
b) zarybione innymi gatunkami ryb niż w poz. a)
c) grunty pod stawami niezarybionymi na łąkach i pastwiskach
I
II
III
IV
V
VI
d) grunty pod stawami niezarybionymi na gruntach ornych
I
II
IIIa
IIIb
IVa
IVb
V
VI
Rowy
Rowy na gruntach ornych
I
II
IIIa
IIIb
IVa
IVb
V
VI
VIz
Rowy na łąkach i pastwiskach
I
II
III
IV
V
VI
VIz
Grunty zadrzewione i zakrzaczone położone na gruntach ornych
I
II
IIIa
IIIb
IVa
IVb
V
VI
Grunty zadrzewione i zakrzaczone położone na łąkach i pastwiskach
I
II
III
IV
V
VI
Razem

E. INNE ZWOLNIENIA W PODATKU ROLNYM OD GRUNTÓW

(podać rodzaj, klasę i pow. gruntów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie

F. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO ORAZ WSPÓŁWŁAŚCICIELA LUB WSPÓŁPOSIADACZA

Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z rzeczywistością.

34. Imię i nazwisko 35. Imię i nazwisko współwłaściciela lub współposiadacza
36. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 37. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)
38..Podpis składającego / osoby reprezentującej składającego 39. Podpis współwłaściciela lub współposiadacza
G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO
40. Uwagi organu podatkowego
41. Identyfikator przyjmującego formularz 42. Podpis przyjmującego formularz

ZAŁĄCZNIK Nr 4 do Uchwały Nr XVIII/119/15

Rady Miejskiej w Poddębicach

z dnia 30 listopada 2015 r.

1. Numer telefonu kontaktowego

.................................................................................................

DR – 1 DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY
na

2. Rok

…...............................................

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz. U. z 2013 r. poz. 1381 ze zm.)
Składający: Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub ze spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej.
Termin składania: Do 15 stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku.
Miejsce składania: Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów.
A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI

3. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego

Burmistrz Poddębic

Adres: 99-200 Poddębice, ul. Łódzka 17/21

B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić)
B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE
* - dotyczy podmiotów podlegających obowiązkowi ewidencyjnemu ** - dotyczy składających deklarację będących osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL, nieprowadzących działalności gospodarczej lub niebędących zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług.

4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę)

□ 1. osoba fizyczna □ 2. osoba prawna □ 3. jednostka organizacyjna □ 4. spółka nie mająca osobowości prawnej

5. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę)

□ 1. właściciel □ 2. współwłaściciel □ 3. posiadacz samoistny □ 4. współposiadacz samoistny □ 5. użytkownik wieczysty

□ 6. współużytkownik wieczysty □ 7. posiadacz zależny (np. dzierżawca) □ 8. współposiadacz zależny (np. dzierżawca)

6. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz identyfikator/y działek (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości

7. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości)
8. Nazwa pełna* / Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię**
9. Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki ,data urodzenia )**
10. PESEL** 11. NIP *
B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**

12. Kraj

13. Województwo 14. Powiat

15. Gmina

16. Ulica 17. Numer domu / Numer lokalu

18. Miejscowość

19. Kod pocztowy 20. Poczta
C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI

21. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę)

□ 1. deklaracja roczna □ 2. korekta deklaracji rocznej

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (włącznie ze zwolnionymi)

Klasy użytków wynikające z ewidencji

gruntów i budynków

Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych

Uwaga! Wykazujemy z dokładnością do 1 m. kw

Liczba hektarów przelicze-niowych

Stawka z 1 ha (przelicze-niowego lub

fizycznego)

w zł,gr

Wymiar podatku rolnego w zł,gr

Ogółem

Nie podlegające przeliczeniu

na hektary

przeliczeniowe

Podlegające przeliczeniu na hektary przeliczeniowe

Grunty orne
I
II
IIIa
IIIb
IVa
IVb
V
VI
VIz
Sady na gruntach ornych
I
II
IIIa
IIIb
IVa
IVb
V
VI
Sady na łąkach i pastwiskach
I
II
III
IV
V
VI
Łąki i pastwiska
I
II
III
IV
V
VI
VIz
Grunty orne zabudowane
I
II
IIIa
IIIb
IVa
IVb
V
VI
Grunty zabudowane na łąkach i pastwiskach
I
II
III
IV
V
VI
Grunty pod stawami
a) zarybione łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem
b) zarybione innymi gatunkami ryb niż w poz. a)

c) grunty pod stawami niezarybionymi na łąkach

i pastwiskach

I
II
III
IV
V
VI
d) grunty pod stawami niezarybionymi na gruntach ornych
I
II
IIIa
IIIb
IVa
IVb
V
VI
Rowy
Rowy na gruntach ornych
I
II
IIIa
IIIb
IVa
IVb
V
VI
VIz
Rowy na łąkach i pastwiskach
I
II
III
IV
V
VI
VIz
Grunty zadrzewione i zakrzewione położone na gruntach ornych
I
II
IIIa
IIIb
IVa
IVb
V
VI
Grunty zadrzewione i zakrzewione położone na łąkach i pastwiskach
I
II
III
IV
V
VI
Razem

E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH

(podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie)

F. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO

Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.

22. Imię 23. Nazwisko
24.Data wypełnienia (dzień - miesiąc – rok) 25. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego
G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

26. Uwagi organu podatkowego

27. Identyfikator przyjmującego formularz 28.Data i podpis przyjmującego formularz

* )Zgodnie z art. 63 § 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku – Ordynacja podatkowa (Dz.U. z 2015 r. poz. 613 ze zm.), podstawy opodatkowania, kwoty podatku, odsetki za zwłokę, opłaty prolongacyjne, oprocentowanie nadpłat oraz wynagrodzenia przysługujące płatnikom zaokrągla się do pełnych złotych, w ten sposób, że końcówki kwot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się, a końcówki kwot wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych złotych.

Pouczenie:

Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2014 r. poz. 1619 ze zm.).

ZAŁĄCZNIK Nr 5 do Uchwały Nr XVIII/119/15

Rady Miejskiej w Poddębicach

z dnia 30 listopada 2015 r.

1. Numer telefonu kontaktowego

.........................................................................................................

IL-1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU LEŚNEGO
na

2. Rok

...................................................

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (Dz.U. z 2013 poz. 465 ze zm.).
Składający: Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami lasów, posiadaczami samoistnymi lasów, użytkownikami wieczystymi lasów, posiadaczami lasów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego.
Termin składania: W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku.
Miejsce składania: Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia lasu.
A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI

3. Burmistrz Poddębic

Adres: 99-200 Poddębice, ul. Łódzka 17/21

B. DANE SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ
B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

4. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę)

□ 1. właściciel □ 2. współwłaściciel □ 3. posiadacz samoistny □ 4. współposiadacz samoistny □ 5. użytkownik wieczysty

□ 6. współużytkownik wieczysty □ 7. posiadacz zależny (np. dzierżawca) □ 8. współposiadacz zależny (np. dzierżawca)

5. Miejsce/a (adres/y) położenia lasu oraz identyfikator/y działek (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości)
6. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości
7. Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię
8. Imię ojca, imię matki
9. PESEL w przypadku podatników będących osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL nieprowadzących działalności gospodarczej lub nie będących zarejestrowanymi podatnikami podatków od towarów i usług 10. NIP w przypadku pozostałych podmiotów podlegających obowiązkowi ewidencyjnemu
B.2 ADRES ZAMIESZKANIA
11. Kraj 12. Województwo 13. Powiat
14. Gmina 15. Ulica 16. Nr domu/Nr lokalu
17. Miejscowość 18. Kod pocztowy 19. Poczta

B.3 DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA LUB WSPÓŁPOSIADACZA

(wypełnia się jedynie w przypadku wspólnego składania informacji)

20. Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię
21. Imię ojca, imię matki
22. PESEL w przypadku podatników będących osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL nieprowadzących działalności gospodarczej lub nie będących zarejestrowanymi podatnikami podatków od towarów i usług 23. NIP w przypadku pozostałych podmiotów podlegających obowiązkowi ewidencyjnemu
24. Kraj 25. Województwo 26. Powiat
27. Gmina 28. Ulica 29. Numer domu / Numer lokalu
30. Miejscowość 31. Kod pocztowy 32. Poczta
C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA INFORMACJI

33. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę)

□ 1. Informacja składana po raz pierwszy na dany rok □ 2. korekta złożonej uprzednio informacji

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA
D.1 Z WYJĄTKIEM ZWOLNIONYCH
Wyszczególnienie

Powierzchnia w hektarach fizycznych

(Uwaga! Wykazujemy z dokładnością do 1 m kw.)

1 2
1. Lasy wchodzące w skład rezerwatów przyrody i parków narodowych
2. Lasy pozostałe (nie wymienione w w. 1)
3. Razem (w. 1–2)

E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH

(podać powierzchnię lasu zwolnionego, rok zalesienia oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie)

F. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO ORAZ WSPÓŁWŁAŚCICIELA LUB WSPÓŁPOSIADACZA

Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.

34. Imię i nazwisko 37. Imię i nazwisko współwłaściciela lub współposiadacza
35. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 38. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)
36. Podpis składającego / osoby reprezentującej składającego 39. Podpis współwłaściciela lub współposiadacza
G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO
40. Uwagi organu podatkowego
41. Identyfikator przyjmującego formularz 42.Data i podpis przyjmującego formularz

ZAŁĄCZNIK Nr 6 do Uchwały Nr XVIII/119/15

Rady Miejskiej w Poddębicach

z dnia 30 listopada 2015 r.

1.Numer telefonu kontaktowego

....................................................................................................

DL-1 DEKLARACJA NA PODATEK LEŚNY

na

2. Rok

…................................................

Podstawa prawna: ustawa z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (Dz.U. z 2013 r. poz. 465 ze zm.).
Składający: Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami lasów, posiadaczami samoistnymi lasów, użytkownikami wieczystymi lasów, posiadaczami lasów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub z spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej..
Termin składania: Do dnia 15 stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku.
Miejsce składania: Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia lasu.
A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI

3. Burmistrz Poddębic

Adres: 99-200 Poddębice, ul. Ł ó dzka 17/21

B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić)
* - dotyczy podmiotów podlegających obowiązkowi ewidencyjnemu ** - dotyczy składających deklarację będących osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL, nieprowadzących działalności gospodarczej lub niebędących zarejestrowanymi podatnikami podatku od towaru i usług
B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę)

□ 1. osoba fizyczna □ 2. osoba prawna □ 3. jednostka organizacyjna □ 4. spółka nie mająca osobowości prawnej

5. Rodzaj własności, posiadania ( zaznaczyć właściwą kratkę)

□ 1. właściciel □ 2. współwłaściciel □ 3. posiadacz samoistny □4. współposiadacz samoistny □5. użytkownik wieczysty

□ 5. współużytkownik wieczysty □ 6. posiadacz zależny (np. dzierżawca) □ 7. współposiadacz zależny (np. dzierżawca)

6. Miejsce/a (adres/y) położenia lasu oraz identyfikator/y działek (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości
7. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości)
8. Nazwa pełna* / Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię**
9. Nazwa skrócona* /Imię ojca, imię matki, data urodzenia **
10. PESEL** 11. NIP *
B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**
12. Kraj 13. Województwo 14. Powiat
15. Gmina 16. Ulica 17. Nr domu/Nr lokalu
18. Miejscowość 19. Kod pocztowy 20. Poczta
C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI

21. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę)

□ 1. deklaracja roczna □ 2. korekta deklaracji rocznej

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOT Ó W OPODATKOWANIA

(Uwaga! Wykazujemy z dokładnością do 1 m² )

D.1 Z WYJĄTKIEM ZWOLNIONYCH

Wyszczeg ó lnienie

Powierzchnia w   hektarach fizycznych

Stawka podatku

(0,220 m3 drewna x cena drewna)w zł, gr

Podatek w   zł, gr

(rubr. 2 x rubr.3)

1 2 3 4
1. Lasy wchodzące w skład rezerwatów przyrody i parków narodowych
2. Lasy pozostałe (nie wymienione w w. 1)
3. Razem (w. 1–2) *)

E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH

(podać powierzchnię zwolnionego lasu, rok zalesienia oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie)

F. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO

Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą .

22. Imię 23. Nazwisko
24.Data wypełnienia (dzień - miesiąc – rok) 25. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego
G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO
26. Uwagi organu podatkowego
27. Identyfikator przyjmującego formularz 28. Data i podpis przyjmującego formularz

* ) Zgodnie z art. 63 § 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku – Ordynacja podatkowa ( Dz.U.  z  2015r. poz.  613 ze zm.), podstawy opodatkowania, kwoty podatku, odsetki za zwłokę, opłaty prolongacyjne, oprocentowanie nadpłat oraz wynagrodzenia przysługujące płatnikom zaokrągla się do pełnych złotych, w ten sposób, że końcówki kwot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się, a końcówki kwot wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych złotych.

Pouczenie:

Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Tekst jednolity: Dz.U. z 2014 r. poz. 1619 ze zm.)